Aanvraagformulier Gehandicaptenparkeerkaart Amersfoort

Velden met een * zijn verplicht. 
Vraagt u een instellingkaart aan voor het vervoer van bewoners, vul dan 'niet van toepassing' in bij geboortedatum, BSN en de velden voor de aard van de handicap en gegevens van de huisarts.

Contactgegevens

Heeft u nu een Gehandicapten parkeerkaart?
Welk type gehandicaptenkaart heeft u?
Welk type gehandicaptenkaart wilt u aanvragen?
Ik geef toestemming aan ParkeerService om informatie uit dit formulier te gebruiken voor de adviesinstantie
Ik geef toestemming aan hulpverlener en instellingen om informatie en gegevens op verzoek te verstrekken aan ParkeerService en de betrokken keuringsinstantie

Documentatie uploaden

Bestandsgrootte: minimaal 150 kB en maximaal 5 MB. Afmeting: maximaal 768 x 1024 pixels. Als u uw papieren pasfoto inscant, stel dan de resolutie in op 300 pixels/inch. Bestandsformaat: .jpeg, .png of .bmp.
Let op maximaal 2 MB
Leesverklaring