Aanvraagformulier Gehandicaptenparkeerkaart Amersfoort Contactgegevens Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum BSN Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straatnaam Plaatsnaam Telefoonnummer E-mail Heeft u nu een Gehandicapten Parkeer Kaart? Ja Nee Welk type gehandicaptenkaart heeft u? Bestuurderskaart Passagierskaart Bestuurders- / passagierskaart Instellingskaart WTZi Wat is de vervaldatum van uw huidige kaart? Door welke instantie/gemeente is uw huidige kaart afgegeven? Welk type gehandicaptenkaart wilt u aanvragen? Bestuurderskaart Passagierskaart Een bestuurders- / passagierskaart Instellingskaart WTZi Wat is de aard van uw handicap? Naam huisarts Adresgegevens huisarts Telefoonnummer huisarts Naam specialist Adresgegevens specialist Telefoonnummer specialist Ik geef toestemming aan ParkeerService om informatie uit dit formulier te gebruiken voor de adviesinstantie Ja Nee Ik geef toestemming aan hulpverlener en instellingen om informatie en gegevens op verzoek te verstrekken aan ParkeerService en de betrokken keuringsinstantie Ja Nee Documentatie uploaden Kopie rijbewijs aanvrager (alleen bij aanvraag bestuurderskaart) OF kopie legitimatiebewijs aanvrager (alleen bij aanvraag passagierskaart) Let op maximaal 2 MB Leesverklaring Ja, ik heb gelezen dat ik direct per post een recente pasfoto stuur naar ParkeerService t.a.v. Afdeling Gehandicaptenparkeren, Postbus 489, 3800 AL Amersfoort. Schrijf op de achterzijde van uw pasfoto uw achternaam, geboortedatum en woonplaats. Betaalwijze Na goedkeuring van uw aanvraag ontvangt u een factuur. Ja, ik verklaar hierbij deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.
