Aanvraagformulier Gehandicapten Parkeerplaats I Amersfoort Velden met een * zijn verplicht. Persoonsgegevens Voorletters Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum BSN Postcode Huisnummer Huisnummer toevoeging Straatnaam Plaatsnaam Telefoonnummer E-mail Informatie over de aan te leggen plaats Heeft u momenteel een Gehandicapten Parkeer Plaats? Ja Nee Beschikt u over een parkeerplaats op eigen terrein? Ja Nee Heeft u een voorkeursplaats? Nee, de eerst mogelijke plaats vanaf mijn voordeur Andere plaats Beschrijf hier uw voorkeursplaats Afmeting parkeervak Gewoon parkeervak GPP Langsparkeren 3,50 m x 6,00 m GPP Langsparkeren als achter wordt in- en uitgestapt 3,50 m x 7,50 m GPP Haaks parkeren: 3,50 m x 5,00 m GPP Haaks parkeren bij een vrije uitstapstrook naast het parkeervak 3,00 m x 5,00 m. Informatie over uw huidige kaart Wat is de vervaldatum van uw huidige kaart? (dd-mm-jjjj) Door welke instantie/gemeente is uw huidige kaart afgegeven? Overige vragen Kenteken Beschikt u over een geldig rijbewijs? Ja Nee Geldigheidsduur rijbewijs (dd-mm-jjjj) Wat is de aard van uw handicap? Naam huisarts Adresgegevens huisarts Telefoonnummer huisarts Naam specialist Adresgegevens specialist Telefoonnummer specialist Ik geef toestemming aan ParkeerService om informatie uit dit formulier te gebruiken voor de adviesinstantie Ja Nee Ik geef toestemming aan hulpverlener en instellingen om informatie en gegevens op verzoek te verstrekken aan ParkeerService en de betrokken keuringsinstantie Ja Nee Documentatie uploaden Kopie tenaamstellingsdeel van kentekenbewijs OF kopie leasecontract of houdersverklaring waarin u als berijder wordt genoemd Let op maximaal 2 MB Kopie rijbewijs aanvrager Let op maximaal 2 MB Ja, ik verklaar hierbij deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld.