Ontheffingsformulier particulier

Start

Check vooraf of u in aanmerking komt voor een tijdelijke ontheffing. Toon voor een jaarontheffing aan dat u regelmatig, buiten de venstertijden, in het gebied moet zijn.

Velden met een * zijn verplicht.

Voornaam*

Tussenvoegsel

Achternaam*

BSN nummer*

Telefoonnummer*

Tweede telefoonnummer

Straatnaam*

Huisnummer*

Huisnummer toevoeging

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Gegevens

Betreft periode*

vanaf:
t/m:

Let op! Hou rekening met 3 werkdagen verwerkingstijd

Werklocatie*

Omschrijf aard van werkzaamheden*

Omschrijf waarom voertuig noodzakelijk is op de werklocatie*

Kenteken*

Aanvullende opmerking

Upload document

let op: maximaal 10 MB

Ja, ik verklaar hierbij deze aanvraag volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Het verstrekken van onjuiste gegevens kan leiden tot verlies van het recht op een ontheffing.*

Controleer & Bevestig

U heeft uw gegevens nog niet bevestigd. Zie tab "Gegevens".

Digitaal loket tijdelijk niet bereikbaar vanaf 12 april

Ontheffingsformulier particulier

Start

Gegevens

Controleer & Bevestig